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Anmeldung und Vereinbarung

Meine Privatpraxis für Psychotherapie wird als Selbstzahlerpraxis geführt, d.h., dass nicht mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden kann. Beihilfe- und Privatpatienten können im Notfall ihre Auslagen teilweise oder voll erstattet bekommen.

Näheres werde ich ihnen im Erstgespräch erläutern. Sie erhalten eine Privatrechnung.

Erstgespräch	(Einzel)	65,00€	60 Minuten
Therapiesitzung	(Einzel)	85,00€	60 Minuten
Therapiesitzung	(Einzel)	125,00€	90 Minuten

Erstgespräch	(Paar)	80,00€	75 Minuten
Therapiesitzung	(Paar)	140,00€	90 Minuten

Telefonische Beratung		15€	je angefangene 15 Min.

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Einzeltherapie Paartherapie

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Falls Paartherapie

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Bezahlung

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich die Privatpraxis für Psychotherapie Berthold Rieke*Dechant-Deitmer-Weg 3*48301 Nottuln widerruflich, die von mir zu entrichtenden Honorare, zu Lasten meines hier angegebenen Kontos einzuziehen.

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitut keine Verpflichtung zur Einlösung, Teileinlösungen werden nicht wahrgenommen.

Datum des ersten möglichen Einzugs

Kontoinhaber Name, Vorname

IBAN

Bic

Kontoführendes Institut

Ort, Datum